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更新日:2016年1月26日

介護報酬請求様式

記載例

(PDF:971KB)

(WORD)(ワード:915KB)

様式第一

介護給付費請求書

(PDF:158KB)

(WORD)(ワード:94KB)

様式第二

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書
(訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護)

(PDF:494KB)

(WORD)(ワード:182KB)

様式第三

居宅サービス介護給付費明細書
(短期入所生活介護)

(PDF:472KB)

(WORD)(ワード:192KB)

様式第四

居宅サービス介護給付費明細書
(介護老人保健施設における短期入所療養介護)

(PDF:394KB)

(WORD)(ワード:189KB)

様式第五

居宅サービス介護給付費明細書
(病院・診療所における短期入所療養介護)

(PDF:534KB)

(WORD)(ワード:216KB)

様式第六

地域密着型サービス介護給付費明細書
(認知症対応型共同生活介護(短期利用以外))

(PDF:355KB)

(WORD)(ワード:128KB)

様式第六の二

地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書
(介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用以外))

(PDF:349KB)

(WORD)(ワード:128KB

様式第六の三

居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書
(特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護)

(PDF:361KB)

(WORD)(ワード:135KB)

様式第六の四

介護予防サービス介護給付費明細書
(介護予防特定施設入居者生活介護)

(PDF:361KB)

(WORD)(ワード:135KB)

様式第七

居宅介護支援介護給付費明細書

(PDF:443KB)

(WORD)(ワード:169KB)

様式第七の二

介護予防支援介護給付費明細書

(PDF:443KB)

(WORD)(ワード:169KB)

様式第八

施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書
(介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)

(PDF:488KB)

(WORD)(ワード:169KB)

様式第九

施設サービス等介護給付費明細書
(介護保健施設サービス)

(PDF:391KB)

(WORD)(ワード:185KB)

様式第十

施設サービス等介護給付費明細書
(介護療養施設サービス)

(PDF:545KB)

(WORD)(ワード:181KB)

様式第十一

給付管理票

(PDF:223KB)

(WORD)(ワード:131KB)

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お問い合わせ

所属課室:長寿社会課介護保険係

山口県下松市大手町3丁目3番3号

電話番号:0833-45-1831

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