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更新日:2017年9月19日

申請様式ダウンロード

長寿社会課

【介護保険係】

1.介護保険(要支援認定・要介護認定・要支援更新認定・要介護更新認定)申請書(PDF:185KB)

2.介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF:185KB)

3.主治医意見書のための問診票(徳山中央病院以外)(PDF:279KB)
4.主治医意見書のための問診票(徳山中央病院)(PDF:205KB)

5.第2号被保険者の被保険者証交付申請書(PDF:53KB)

6.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(下松市地域包括支援センター分)(PDF:133KB)

7.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:124KB)

8.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護分)(PDF:169KB)

9.送付先変更届(PDF:113KB)

10.介護保険住所地特例等施設入所・退所連絡票(PDF:81KB)

11.介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:76KB)

12.介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(PDF:118KB)

13.住宅改修理由書(P1)(PDF:62KB)

14.住宅改修理由書(P2)(PDF:13KB)

15.住宅改修の承諾書(PDF:73KB)

16.住宅改修完成届出書(PDF:15KB)

17.住宅改修費等変更申請書(PDF:106KB)

18.介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF:100KB)

19.介護保険負担限度額認定申請書一式(PDF:336KB)

20.社会福祉法人利用者負担軽減申請書一式(PDF:239KB)

21.委任状(PDF:64KB)

22.要介護認定等の資料提供に係る申請書(裏面あり)(PDF:158KB)

23.介護給付費過誤申立依頼書(PDF:45KB)

24.過誤申立明細書様式番号(PDF:112KB)

25.過誤申立理由番号(PDF:196KB)

26.認定有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用報告書(PDF:115KB)

27.住宅改修費受領委任払いについての承諾書(事業者用)(PDF:148KB)
28.住宅改修承認申請書(受領委任払い用)(PDF:114KB)
29.住宅改修費等変更申請書(PDF:73KB)
30.住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(PDF:102KB)
31.請求書(住宅改修費)(事業者用)(PDF:44KB)
32.福祉用具購入費受領委任払いについての承諾書(事業者用)(PDF:141KB)
33.福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)(PDF:115KB)

34.請求書(福祉用具購入費)(事業者用)(PDF:48KB)

35.境界層措置適用申請書(PDF:60KB)
36.課税層に対する特例減額措置(申請書等)(PDF:180KB)

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お問い合わせ

所属課室:長寿社会課介護保険係

山口県下松市大手町3丁目3番3号

電話番号:0833-45-1831

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