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更新日:2021年9月24日

地域密着型サービス事業所の指定申請等の手続きについて

指定申請および更新申請について

下松市内で地域密着型サービス事業所の開設を予定している事業者は、開設予定日の1月前までに下松市長に指定の申請を行う必要があります。また、事業者の指定は、原則として6年ごとに更新を受ける必要があります。

指定申請書(第1号様式)(エクセル:34KB)

更新申請書(第7号様式)(エクセル:27KB)

付表1(夜間対応型)(エクセル

付表2-1(認知デイ単独型・併設型)(エクセル)

付表2-2(認知デイ共用型)(エクセル)

付表3(小規模多機能)(エクセル

付表4(グループホーム)(エクセル

付表5(地域密着型特定施設(エクセル)

付表6(地域密着型特養(エクセル)

付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所)(エクセル)

付表8(看護小規模多機能型居宅介護)(エクセル)

付表9(地域密着型通所介護)(エクセル)

各種提出書類について

申請にかかる添付書類については、下記を参照ください。

申請にかかる添付書類一覧

提出書類の参考様式について

各種提出書類については、下記の様式を使用してください。参考様式がないものについては任意様式となりますので、各事業者で作成のうえ、添付してください。

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)(エクセル:323KB)

勤務体制及び勤務形態一覧表(こちらの各事業所ごとの様式を使用してください)

代表者経歴書(参考様式2-1)(ワード:38KB)

管理者経歴書(参考様式2-2)(ワード:59KB)

計画作成担当者経歴書(参考様式2-3)(ワード:55KB)

事業所平面図(参考様式3)(エクセル:31KB)

居室面積等一覧表(参考様式4)(エクセル:31KB)

設備・備品等一覧表(参考様式5)(ワード:48KB)

随時訪問サービスの委託先(参考様式6)(ワード:39KB)

苦情処理にかかる措置の概要(参考様式7)(ワード:46KB)

サービス提供単位一覧表(参考様式8)(エクセル:32KB)

誓約書(参考様式9)(エクセル:597KB)

介護支援専門員一覧(参考様式10)(ワード:37KB)

運営推進会議等の構成員(参考様式11)(ワード:42KB)

介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要(参考様式12)(ワード

 

お問い合わせ

所属課室:高齢福祉課介護保険係

山口県下松市大手町3丁目3番3号

電話番号:0833-45-1831

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