別記第１号様式（第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
下松市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

工場等誘致奨励措置指定申請書

　下松市工場等誘致奨励条例第５条第１項の規定による指定を受けたいので、下松市工場等誘致奨励条例施行規則第６条の規定により関係書類を添えて申請します。

記
　
１　申請事業所の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　
主たる事務所
の 所 在 地		
会社創業	年　　　　月	
業種		主要事業名		
資本金		従業員数	男 　　　人
女　　　人	計　　人	
他工場等	名　　称	主要事業名	従業員数	
			男 　　　人
女　　　人
計　人	

　注　業種の欄は、日本標準産業分類に基づき記入すること。

２　新設工場の概要　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称		
所在地		
用地取得
年月日	　年　　月　　日	敷地面積	   ㎡　	
着工年月日	年　　  月　  　日	
操業開始
年月日	年　 　 月　  　日	
業種		
事業内容
（生産又は取扱いの金額・数量）		
従　業　員　数	男 　　　　　人
女 　　　　　人	計　　　　人	
	うち操業開始に伴い
増加した従業員数	男 　　　　　人
女 　　　　　人	計　　　　人	
		うち新規に雇用した
従　業　員　数	男 　　　　　人
女 　　　　　人	計　　　　人	

３　新設工場の投下固定資産総額
（１）総括表

区　　　分	数　　量	面　　積	取　得　価　格	備　　　考	
土　　　地	　　　筆	　　　　㎡	　　　　　　円		
家　　　屋	　　　棟	　　　　㎡	　　　　　　円		
償 却 資 産		―	　　　　　　円		
合　　　　　計	　　　　　　円		

（２）固定資産別内訳表

　ア　土　地
所 在 地 番	地　　目	面　　積	取　得　価　格	備　　　考	
		　　　　㎡	　　　　　　円		
計	　　　筆	　　　　㎡	　　　　　　円		

　イ　家　屋
家屋番号	種　類	構　造	床面積	取得価格	備　考	
			１階	その他	合計			
			　　㎡	㎡	　　㎡	　　　円		
計	棟	　　㎡	㎡	　　㎡	　　　円		

注　１　家屋番号、種類、構造及び床面積の各欄は、当該家屋が建物登記簿に登録されている場合は当該登記簿の内容を記入し、建物登記簿に登録されていない場合は資産台帳の内容を記入すること。
　　２　床面積のその他の欄は、１階床面積以外の床面積を記入すること。

ウ　償却資産
資産の
種　類	資　産　細　目	数量	取得時期	取得価格	備　考	
	部門	番号	品目					
				　　		　　　　円		
計	―	―	―		―	　　　　円		

注　１　資産の種類の欄は、①構築物、②機械及び装置、③車両及び運搬具、④工具、⑤器具及び備品の順に記入すること。
　　２　資産細目の部門の欄は、資産台帳に記入されている当該工場の区分又は番号を記入すること。

４　雇　用

ア　雇用状況
区　　分	人　数	備　考	
Ａ　操業開始日の１年前の日に雇用されていた常時使用する従業員数	人
（　　　年　　月現在）		
Ｂ　申請書提出日における常時使用する従業員数	人
（　　　年　　月現在）		
Ｃ　操業開始日の９０日前の日から申請の日までに新たに雇用した常時使用する従業員数	人
		
Ｄ　上記Ｃのうち、本市在住の従業員数	人
（うち障害者　　　　人）		

イ　新規雇用従業員名簿
氏　　　名	生年月日	住　　所　	新規雇用
年月日	障害者
（○を記入）	
					
計