Last saved by: ぎょうせい

別記第8号様式（第9条関係）
年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店指定辞退届

下松市上下水道事業管理者　　様

申
　請
　業
　者

指　定　番　号

第　　　　　　号

ふ　り　が　な
指定工事店名
（商　　号）

ふ　り　が　な
代表者氏名

| | | 印
| 営業所所在地 | 電話　　　　　（　　　　）
〔理由及び経過説明〕
〔添付書類〕
　１　指定工事店証
　２　専属責任技術者の責任技術者証（専属責任技術者に異動のある場合）