くだまつ地域クラブ活動（文化芸術）登録取消申請書

年　　　月　　　日

活動団体名称等　　　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　〒　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　
下記のとおり、くだまつ地域クラブ活動登録の取り消しを申請します。

記

活動団体等名称		
（活動名）		
代表者氏名		
活動の種類		
登録を取り消す理由		

※受付記入欄	
受付年月日　　　　年　　月　　日
受　付　者