更新日：2025年10月6日

予防接種及び健康診査に係る請求書様式について

予防接種及び成人を対象とした健康診査に係る委託料の請求書様式を以下の通り掲載しますのでご活用ください。

なお、請求書の提出方法は紙媒体のみ受け付けます。

予防接種（下松市内、下松市外用）

A類予防接種

• 令和7年度予防接種委託料請求書（A類）【Excel入力用】（エクセル：26KB）
• 令和7年度予防接種委託料請求書（A類）【記入用】（PDF：531KB）
• 令和7年度予防接種委託料請求書（A類）【記入用見本】（PDF：627KB）

三種混合

• 令和７年度予防接種委託料請求書（三種混合）【Excel入力用】（エクセル：22KB）
• 令和７年度予防接種委託料請求書（三種混合）【記入用】（PDF：415KB）
• 令和７年度予防接種委託料請求書（三種混合）【記入用見本】（PDF：527KB）

高齢者の肺炎球菌

• 令和7年度予防接種委託料請求書（高齢者の肺炎球菌）【Excel入力用】（エクセル：22KB）
• 令和7年度予防接種委託料請求書（高齢者の肺炎球菌）【記入用】（PDF：428KB）
• 令和7年度予防接種委託料請求書（高齢者の肺炎球菌）【記入用見本】（PDF：541KB）

帯状疱疹

• 令和7年度予防接種委託料請求書（帯状疱疹）【Excel入力用】（エクセル：23KB）
• 令和7年度予防接種委託料請求書（帯状疱疹）【記入用】（PDF：438KB）
• 令和7年度予防接種委託料請求書（帯状疱疹）【記入用見本】（PDF：547KB）

インフルエンザ

• 令和7年度予防接種委託料請求書（インフルエンザ）【Excel入力用】（エクセル：22KB）
• 令和7年度予防接種委託料請求書（インフルエンザ）【記入用】（PDF：436KB）
• 令和7年度予防接種委託料請求書（インフルエンザ）【記入用見本】（PDF：544KB）

新型コロナウイルス

• 令和7年度予防接種委託料請求書（新型コロナウイルス）【Excel入力用】（エクセル：22KB）
• 令和7年度予防接種委託料請求書（新型コロナウイルス）【記入用】（PDF：438KB）
• 令和7年度予防接種委託料請求書（新型コロナウイルス）【記入用見本】（PDF：544KB）

健康診査・検診

下松医師会所属の医療機関用

がん検診

• 令和7年度がん検診請求書（胃・肺・大腸・子宮・乳・前立腺がん検診）【Excel入力用】（エクセル：70KB）
• 令和7年度がん検診請求書（胃・肺・大腸・子宮・乳・前立腺がん検診）【記入用】（PDF：531KB）
• 令和7年度がん検診請求書（胃・肺・大腸・子宮・乳・前立腺がん検診）【記入用見本】（PDF：633KB）

被保護者等健康診査

• 令和7年度被保護者等健康診査【記入用】（PDF：585KB）
• 令和7年度被保護者等健康診査【記入用見本】（PDF：618KB）

下松市歯科医師会所属の医療機関用

歯周疾患検診

• 令和7年度歯周疾患検診請求書【Excel入力用】（エクセル：22KB）
• 令和7年度歯周疾患検診請求書【記入用】（PDF：564KB）
• 令和7年度歯周疾患検診請求書【記入用見本】（PDF：600KB）

妊婦歯科健康診査

• 令和7年度妊婦歯科健康診査請求書【Excel入力用】（エクセル：27KB）
• 令和7年度妊婦歯科健康診査請求書【記入用】（PDF：552KB）
• 令和7年度妊婦歯科健康診査請求書【記入用見本】（PDF：647KB）

徳山医師会所属の医療機関用

がん検診

• 令和7年度がん検診請求書（徳山医師会:子宮・乳がん検診）【Excel入力用】（エクセル：32KB）
• 令和7年度がん検診請求書（徳山医師会:子宮・乳がん検診）【記入用】（PDF：626KB）
• 令和7年度がん検診請求書（徳山医師会:子宮・乳がん検診）【記入用見本】（PDF：644KB）

光市医師会所属の医療機関用

がん検診

• 令和7年度がん検診請求書（光市医師会:子宮・乳がん検診）【Excel入力用】（エクセル：32KB）
• 令和7年度がん検診請求書（光市医師会:子宮・乳がん検診）【記入用】（PDF：625KB）
• 令和7年度がん検診請求書（光市医師会:子宮・乳がん検診）【記入用見本】（PDF：645KB）