別記第1号様式
指令第　　　号　
　下記の申請は、別紙の条件を付けて許可する。
　　　年　　月　　日
　　　　　　　　下松市長	部長	課長	係長	担当	
	　	　	　	　	
　	
都市公園内行為許可申請書
年　　月　　日
　下松市長様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり都市公園内における行為の許可を受けたいので、下松市都市公園条例第2条第2項の規定により、関係書類を添えて申請します。	
都市公園の名称	　	
行為の目的	　	
行為の内容	　	
行為の期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	間	
行為の場所	　	
※使用料	　	
その他参考となるべき事項	　	
添付書類
　　行為の場所を表示する図面
注　1　申請者の住所及び氏名は、法人にあっては、その主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　2　※印欄には、記入しないこと。
　　3　「行為の内容」欄は、具体的に記入すること。