別記第6号様式
指令第　　　号　
　下記の申請は、別紙の条件を付けて許可する。
　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　下松市長	部長	課長	係長	担当	
	　	　	　	　	
　	
都市公園占用許可申請書
年　　月　　日
　下松市長様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり都市公園の占用の許可を受けたいので、都市公園法第6条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。	
都市公園の名称	　	
占用の目的	　	
占用の期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	間	
占用の場所	　	
占用物件の種類	　	
占用物件の構造	　	
占用物件の数量	本・基・m	
占用物件の床面積	m2	
占用物件の管理の方法	　	
工事の実施の方法	　	
工事の着手及び完了の時期	着手　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
完了　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
都市公園の復旧方法	　	
工事施行者	住所	　	
	氏名	　	
※使用料	円	
その他参考となるべき事項	　	
添付書類
　1　占用物件の位置を表示する図面
　2　占用物件の平面図、立面図及び構造図
　3　設計書
　4　仕様書
注　1　申請者及び工事施行者の住所及び氏名は、法人にあっては、その主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　2　※印欄には、記入しないこと。