参考様式２２
（表）
農地等権利移動許可申請書
                                                                          年　　月　　日
　　　下松市農業委員会会長　様

	譲受人
（借受人）	住所　
氏名　　　　　　　　　           	
申請者			

	譲渡人
（貸付人）	住所
氏名               　            	

　下記のとおり農地等の権利移動の許可を受けたいので、農地法第３条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記

土地の表示等

	市町
	大字
	字
	地番
	地　　目	面積
	利用
状況	所有者
	耕作者
	備考
	
					登記簿	現況						

	

	
	㎡

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

現況地目
別面積	田	畑	採草放牧地	計	
	㎡	㎡	㎡	㎡	
権利移動
の区分	　所有権の移転　賃借権の設定　使用貸借による権利の設定　その他（　　　　）
	
譲受人（借受人）及びその世帯員等が現在耕作し、
又は所有している農地等	区　　分	田　 (A)	畑　 (B)	計　(A)+(B)	採草放牧地	
	耕作地（所有地）①	㎡	㎡	㎡	㎡	
	耕作地（借地）　②					
	　計　　①＋②					
	貸付地　　　　　③					
	　合計　①＋②＋③					

申請書作成者

	氏名（法人にあっては担当者の職氏名）	

※農業委員　会受付欄

	
	勤務先（法人にあってはその事業所）の名称	
			
	電話番号
	　　　　局　　　　番

（裏）
申請者の氏名等	当事者区分	氏　名	年齢	職　業	国籍等
（所有権を移転する場合のみ）			
						在留資格又は特別永住者	在留期間及び在留期間の満了の日	
	 譲受人（借受人）							
	 譲渡人（貸付人）							

農地等の権利移動を
しようとする事由	 譲受人（借受人）	
	
	 譲渡人（貸付人）	

農地等の権利移動
に係る契約の内容

	契約の種別	　売買　贈与　交換　賃貸借　使用貸借　その他（　　）	
	権利の設定又は
移転の時期	
      　　　　    年　　　月　　　日	
	売買価格又は年間賃料及び契約期間	                                  円
　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	

農作業に従事
する者の状況

	
譲受人（借受人）
及びその世帯員等

	氏　名
	年齢
	続柄
	職　業
	農作業
経験年数	通作
距離	年間農作業
従事日数	
						      年	    km	 　　   日	

									
									
	雇用等
による
従事者
	区　分
	年間延べ人数	平均農作業
経験年数	平均通作距離
	年間延べ農作業
従事日数	
		現　　在	      人	        年	          km	            日	
		増員予定					
配置の状況（所有地又は借地が複数市町村にまたがる場合のみ記載）	市町村	氏名	住所地、拠点となる場所等	

その他参考と
なるべき事項	
	
添付書類
１　位置図
２　付近見取図
３　土地の登記事項証明書
４　公図の写し
５　権利を取得しようとする者が法人である場合にあっては、法人調書
６　営農計画書
７　耕作証明書
８　農地法第３条第３項の規定により農地等の権利移動の許可を受けようとする場合にあっては、当該権利移動に係る契約書の写し
９　農地法その他の農業に関する法令の遵守の状況等－別紙１
１０　その他（　　　　　　　　　　）
注　１　申請者の住所及び氏名は、法人にあっては、その主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名を記入すること。
２　申請者の氏名を自署したときは、押印することを要しないこと。
３　「土地の表示等」欄の「利用状況」欄は、田の場合にあっては一毛作又は二毛作の別を、畑の場合にあっては普通畑、果樹園、桑園又は茶園の別を、採草放牧地の場合にあっては採草地又は放牧地の別を記入すること。
４　「土地の表示等」欄の「備考」欄は、所有権以外の使用収益権が設定されている場合には、当該権利の種類及び内容を記入すること。
５　「権利移動の区分」欄及び「農地等の権利移動に係る契約の内容」欄の「契約の種別」欄は、該当するものを○で囲むこと。
６　国籍等は、住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の45に規定する国籍等（日本国籍の場合は、「日本」）を記載するとともに、中長期在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を併せて記載すること。法人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は、「日本」）を記載すること。また、在留資格を記載する場合は、在留期間（出入国管理及び難民認定法（昭和26年政令第319号）第２条の２第３項の在留期間をいう。）及び在留期間の満了の日も併せて記載すること。
７　※印欄は、記入しないこと。
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
参考様式１
申請者の住所、氏名、職業等

当事者区分	住所又は所在地	職業又は業種	氏名又は名称	印	
譲受人
（借受人）

	

	

	

	

	

譲渡人
（貸付人）

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
注　１　この様式は、許可申請書の申請者の記入欄が不足する場合に使用すること。
　　２　記入欄が余る場合は、「以下余白」と記載すること。
　　３　許可申請書と一緒に綴じて、申請者全員の割印を押すこと。
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。

参考様式２
申請に係る土地の表示等
市町
	大字
	字
	地番
	地　　目	面積
	利用
状況	所有者
	耕作者
	備考
	
				登記簿	現況						

	

	
	㎡

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
注　１　この様式は、許可申請書の土地の記入欄が不足する場合に使用すること。
　　２　記入欄が余る場合は、「以下余白」と記載すること。
　　３　許可申請書と一緒に綴じて、申請者全員の割印を押すこと。
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
第２号様式（第２条関係）

事業の状況

	
事業の内容
	区　　分	現　　　在	権利取得後	
		農畜産物の名称			
		農業関連事業			
		その他事業			

売上高

	事業年度	農　　　業	農業以外の事業	
		 ３年前（実績）	円	円	
		 ２年前（実績）			
		 １年前（実績）			
		 申請年（見込み）			
		 ２年目（見込み）			
		 ３年目（見込み）			

構
成
員
の
状況

	

農　業
関係者

	
氏名又は名称
	議決権の数
	法人に対する農地
等の提供の状況	法人が行う農業への
年間従事日数	法人に対する
農作業の委託
の状況	
				権利の種類	面積	前年度実績	見込み		
					ａ	日	日		

									

	
関　連
事業者

	氏名又は名称
	議決権の数	法人との取引関係の内容
	農地法施行令第１条
各号の該当の有無	
					第　号該当　　非該当	
					第　号該当　　非該当	
					第　号該当　　非該当	
業務執行役員の状況	役　職
	氏　　名
	住　　　　所
	年間農業従事日数	年間農作業従事日数	
				前年度実績	見込み	前年度実績	見込み	
				日	日	日	日	

								

								
その他参考と
なるべき事項	
	
注　１　農地法第３条第３項の規定により農地等の権利移動の許可を受けようとする場合にあっては、「構成員の状況」欄は、記入を要しないこと。
２　「構成員の状況」欄の「農業関係者」欄は、農地法第２条第３項第２号イからトまでのいずれかに該当する者について記入し、「構成員の状況」欄の「関連事業者」欄は、同号チに該当する者について記入すること。
３　法人の定款又は寄附行為の写しを添付すること。
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
第３号様式（第２条関係）

農地等に係る
権利の取得の目的
及び経営の方針	

作目及び利用計画

	
必要な作業及び
その従事者並びに
労力の確保の方法

	
通作の距離、
時間及び方法

	

農機具の保有
状況、購入予定
及び保管場所

	

農作物の出荷先

	
農業協同組合及び
農業共済組合への
加入状況（予定）	

周辺地域における農地等の利用に
対する影響及び
その調整の状況	

	
地域の農業に
おける他の農業
者との役割
分担の計画	

	
その他参考と
なるべき事項

	
注　１　「地域の農業における他の農業者との役割分担の計画」欄は、農地法第３条第３項の規定により農地等の権利移動の許可を受けようとする場合に記入するとともに、当該役割分担について遵守する旨を記載した確約書を添付すること。
　　２　「その他参考となるべき事項」欄は、農作業の経験がない場合の技術の取得の方法、所有権の移転と利用権の設定を併せて行う場合の理由等を記入すること。
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
第４号様式（第２条関係）

土地の所在
	地番
	地目
(現況)	面積
	利用
状況	普　通
収穫高	所有者
（耕作者）	権利の
種　類	休耕している
場合の理由	※台帳
　照合	

	
(    )	㎡
	
	kg/10a
	
(        )	

	

	
(    )	

	
(        )	

	

	
(    )	

	
(        )	

	

	
(    )	

	
(        )	

	

	
(    )	

	
(        )	

	

	
(    )	

	
(        )	

	

	
(    )	

	
(        )	

	

	
(    )	

	
(        )	

	

	
(    )	

	
(        )	

	

	
(    )	

	
(        )	

	
合　　　　計			
面積の内訳
	現に耕作している農地等	㎡	（うち借地	㎡	）	
	現に耕作していない農地等	㎡	（うち貸付地	㎡	）	
　私（世帯員等を含む。）が現在耕作し、又は所有している農地及び採草放牧地は、上記のとおり相違ないことを証明してください。
    　　　　年　　月　　日
                                          　申請者　氏名  　　                      ㊞
	
　上記のとおり相違ないことを証明します。
      　    年　　月　　日
                                                        　　　　　　　　農業委員会　印
	
注　１　申請者の氏名を自署したときは、押印することを要しないこと。
２　「土地の所在」欄は、当該土地に係る市町、大字及び字の名称を記入すること。
３　「地目（現況）」欄は、登記簿地目を記入し、（　）内に現況地目を記入すること。
４　「利用状況」欄は、田の場合にあっては一毛作又は二毛作の別を、畑の場合にあっては普通畑、果樹園、桑園又は茶園の別を、採草放牧地の場合にあっては採草地又は放牧地の別を記入すること。
５　「権利の種類」欄は、所有権、賃借権、使用貸借権又は地上権の別を記入すること。
６　※印欄は、記入しないこと。
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
別紙１
農地法その他の農業に関する法令の遵守の状況等
１　農地法その他の農業に関する法令
(１)　農地法（昭和27年法律第229号）
違反の対象となる規定	違反の有無	
①第３条（農地又は採草放牧地の権利移動の制限）	有　・　無	
②第４条（農地の転用の制限）	有　・　無	
③第５条（農地又は採草放牧地の転用のための権利移動の制限）	有　・　無	
④第42条（措置命令）	有　・　無	
(２)　農業振興地域の整備に関する法律（昭和44年法律第58号）
違反の対象となる規定	違反の有無	
①第15条の２（農用地区域内における開発行為の制限)	有　・　無	
②第15条の３（監督処分）	有　・　無	
(３)　種苗法（平成10年法律第83号）
違反の対象	違反の有無	
育成者権又は専用利用権の侵害（第20条及び第25条参照）	有　・　無	
(４)　農薬取締法（昭和23年法律第82号）
違反の対象となる規定	違反の有無	
第24条（使用の禁止）	有　・　無	
２　１で「有」の場合
違反の時期	内容	

	
３　過去に権利取得後の農地等を耕作又は養畜の事業に供することなく、取得後３年以内に他者に譲渡し、若しくは使用及び収益を目的とした権利を設定し、又は農地以外のものにする行為を行ったかの有無等
該当の有無	行為の時期	内容	理由	

有　・　無

			
注　１　この様式には、権利取得者等（農地の権利を取得しようとする者又はその世帯員等）の状況等を記入すること。
２　１の(１)①については、偽りその他不正の手段により、許可を受けた者も含めて記入すること。
３　１の(１)②及び③については、農地法第51条第１項第２号から第４号に該当する者も含めて記入すること。
４　１の(１)及び３については、許可申請日から起算して過去３年分の状況等を記入すること。なお、１の(１)については、違反状態が是正されたものも含めて記入すること。
５　１の(２)、(３)及び(４)については、許可申請日現在の状況を記入すること。