別記第４号様式（第８条関係）

年　　月　　日　

下松市長　　　　　　　　　様

所 在 地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

雇用奨励金交付申請書

　下松市工場等誘致奨励条例第３条第２号の規定による雇用奨励金の交付を受けたいので、下松市工場等誘致奨励条例施行規則第８条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
２　申請年次　　　　　　　　　　　　　　　　　年次
雇用奨励金対象の
新規雇用従業員数（ア）	人（男　　　　人、女　　　　人）

（うち障害者：　　　　人）	
雇用奨励金対象の障害者従業員
（２年次・３年次）（イ）	２年次　　　　　人（男　　　　人、女　　　　人）
３年次　　　　　人（男　　　　人、女　　　　人）	
新規雇用従業員数（a）	人（男　　　　人、女　　　　人）	
増加従業員（b）	人（男　　　　人、女　　　　人）	
※ （ア）の対象となる新規雇用従業員数は（a）又は（b）のいずれか少ない人数となる。
（添付書類）
　・雇用奨励金対象者名簿
　・決算書の写し
　・新規雇用従業員に係る雇用保険法・健康保険法・厚生年金保険法の被保険者であることが分かる書類の写し（給与明細等）
　・障害者であることを証する書類の写し（新規従業員が障害者である場合）
　・市税完納証明書（申請日前１か月以内に発行されたもの）

雇用奨励金対象者名簿

（ア）雇用奨励金対象の新規雇用従業員
氏　名	生年月日	住　所	雇用開始日	障害者
（○を記入）	

（イ）雇用奨励金対象の障害者従業員（２年次・３年次）
氏　名	生年月日	住　所	雇用開始日	年次