別記第12号様式(第16条関係)
工作物等設置(変更)許可申請書
　	　	　	　	受付　　　　　　　年　　月　　日　	
　	　	　	　	審査　　　　　　　年　　月　　日　	
年　　月　　日　

　下松市上下水道事業管理者　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり工作物等を設置(変更)したいので、下松市下水道条例第25条の規定により許可申請します。	
設置場所	　	
目的	　	
工作物等の種類	　	
面積及び延長	　	
設置期間	年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
工事期間	年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
工事施工業者	　住所

　氏名

　電話	
添付書類	1　施設又は工作物、その他の物件を設ける場所を表示した図面
2　物件の配置を表示した図面(縮尺600分の1以上)
3　物件の構造及び断面を表示した図面(縮尺50分の1以上)	
備考