別記第13号様式(第17条関係)
占用許可(敷地・排水施設)申請書
　	　	　	　	受付	年　　　月　　　日	
　	　	　	　			
				審査	年　　　月　　　日	

年　　　月　　　日

　　下松市上下水道事業管理者　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり公共下水道の敷地・排水施設を占用したいので、下松市下水道条例第27条並びに施行規程第17条の規定により許可をお願いします。	
設置場所	　	
目的	　	
種類	　	
面積及び延長	　	
設置期間	年　　　月許可日　　～　　　　　　年　　　月　　　日	
着工及び完成年月日	年　　　月許可日　　～　　　　　　年　　　月　　　日	
工事施工業者	　	
添付書類	　1　占用の位置及び付近を表示した図面
　2　工作物を設置しようとするときは、その設置詳細図面
　3　敷地の占用が隣接の土地又は建物の所有者に利害関係があると認められるときは、その土地又は建物の所有者の同意書	
備考