申請様式ダウンロード

高齢福祉課
【介護保険係】　※【マイナポータル】での手続きはマイナンバーカードでの本人確認が必要です
1.介護保険（要介護認定等）申請書（PDF：186KB）【R8.4.1から】　電子申請はこちら（マイナポータル）
2.介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（PDF：181KB）【R8.4.1から】　電子申請はこちら（マイナポータル）
3.主治医意見書のための問診票（徳山中央病院以外）（PDF：287KB）
4.主治医意見書のための問診票（徳山中央病院）（PDF：208KB）
5.第2号被保険者の被保険者証交付申請書（PDF：51KB）　電子申請はこちら（外部サイトへリンク）
6.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（PDF：155KB）　電子申請はこちら（マイナポータル）
7.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：106KB）　　電子申請はこちら（マイナポータル）
8.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護分）（PDF：124KB）　電子申請はこちら（外部サイトへリンク）
9.送付先変更届（PDF：169KB）
10.介護保険住所地特例等施設入所・退所連絡票（PDF：71KB）
11.介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：72KB）　電子申請はこちら（マイナポータル）
12.介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（PDF：118KB）　電子申請はこちら（外部サイトへリンク）
13.住宅改修理由書（P1）（PDF：83KB）
14.住宅改修理由書（P2）（PDF：13KB）
15.住宅改修の承諾書（PDF：53KB）
16.住宅改修の見積書（エクセル：29KB）
17.住宅改修完成届出書（PDF：55KB）
18.住宅改修費等変更申請書（PDF：84KB）
19.介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：100KB）　電子申請はこちら（マイナポータル）
20.排泄予測支援機器確認調書（ワード：16KB）
21.介護保険負担限度額認定申請書一式（PDF：273KB）　電子申請はこちら（マイナポータル）
22.社会福祉法人利用者負担軽減申請書一式（PDF：173KB）
23.委任状（PDF：82KB）
24.要介護認定等の資料提供に係る申請書（裏面あり）（PDF：158KB）
25.介護給付費過誤申立依頼書（PDF：70KB）
26.過誤申立明細書様式番号（PDF：112KB）
27.過誤申立理由番号（PDF：196KB）
28.認定有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用報告書（PDF：78KB）
29.住宅改修費受領委任払いについての承諾書（事業者用）（PDF：148KB）
30.住宅改修承認申請書（受領委任払い用）（PDF：114KB）
31.住宅改修費等変更申請書（PDF：73KB）
32.住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）（PDF：102KB）
33.請求書（住宅改修費）（事業者用）（PDF：44KB）
34.福祉用具購入費受領委任払いについての承諾書（事業者用）（PDF：141KB）
35.福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）（PDF：115KB）
36.請求書（福祉用具購入費）（事業者用）（PDF：48KB）
37.境界層措置適用申請書（PDF：61KB）
38.課税層に対する特例減額措置（申請書等）（PDF：227KB）
39.軽度者の福祉用具貸与にかかる確認依頼（エクセル：28KB）
40.住所地特例適用・変更・終了届（外部サイトへリンク）