更新日：2024年8月2日

県外での定期予防接種を希望される方へ

里帰り出産や入院などやむを得ない事情により県外に滞在している方が、滞在先の医療機関で接種を希望する場合は、次の1または2いずれかの方法で接種することができます。※1.「予防接種委託契約」での接種が難しい場合のみ、2.「予防接種実施依頼書」による接種が可能です。

1.「予防接種委託契約」による方法

接種の前に手続きが必要ですので、下記の手続きの流れをご確認ください。

手続きの流れ

(1)下松市と契約可能な医療機関を見つける。

本市と医療機関で「予防接種委託契約」を結ぶことで、本人の自己負担なく、予防接種が可能になります。

接種を希望する医療機関に下松市と個別契約をすることが可能かどうか確認をしてください。

(2)契約可能な医療機関が見つかったら、下記の事項を健康増進課（0833-41-1234）に連絡する。

 〈連絡事項〉

• 接種を受ける方の氏名、生年月日
• 下松市の住所
• 日中連絡可能な電話番号
• 滞在先住所
• 接種を希望する医療機関の名称、住所、電話番号
• 医療機関の担当者名（分かる場合）

ご連絡いただいた情報を元に、市から契約内容の詳細を医療機関に連絡します。

(3)下松市からの連絡を待つ。

下松市と医療機関との契約締結後に連絡いたします。

※最初のご連絡をいただいてから予防接種を受けられるようになるまで約2週間かかります。

(4)接種可能な期間に予防接種を受ける。

2.「予防接種実施依頼書」による方法

下松市が交付する「予防接種実施依頼書」により予防接種を受けていただく方法です。

必ず事前に申請が必要です。本人または保護者が医療機関の窓口で接種費用を全額支払い、後日、本市に助成金の支給申請することで、下松市の助成限度額までの範囲内で接種費用の償還払い（払い戻し）を受けることができます。

※1.「予防接種委託契約」での接種が難しい場合のみ、2.「予防接種実施依頼書」による接種が可能です。

 

手続きの流れ

（1）「予防接種実施依頼書」の交付申請

定期予防接種を受ける前に、事前に申請が必要です。

接種を希望する医療機関に「予防接種実施依頼書」による接種は可能であるかどうか、医療機関が所在する自治体の予防接種担当部署に「予防接種実施依頼書」の宛先は「市区町村長」・「接種を受ける医療機関」のどちらかご確認していただき、「予防接種実施依頼書交付申請書」をご記入ください。

記入後、下記書類を【送付先】までご提出ください。

• 予防接種実施依頼書交付申請書（PDF：103KB）
• 母子手帳の予防接種の記録のページの写しまたは予防接種歴が分かるものの写し
• 返信用封筒（A4三つ折りが入る封筒に送付先住所を記入し、94円切手を貼付したもの）

【送付先】〒744-0025　山口県下松市中央町21番1号　保健センター内　健康増進課管理係

申請書を受理し審査した後、実施依頼書を交付し返信用封筒で送付します。申請書到着から交付まで10日前後かかります。

（2）医療機関での予防接種

市が送付する「予防接種実施依頼書」「予防接種予診票」を医療機関にお持ちいただき、実施依頼書に記載されている期限までに予防接種を受けてください。

※接種費用は医療機関の窓口に一旦全額支払うことになります。支払後、予診票と領収書（予防接種の種類・金額の内訳が分かるもの）をお受け取りください。

（3）助成金の申請

予防接種を受けてから1年以内に、「下松市予防接種費用償還払い請求書」に、以下の書類を添えて下松市健康増進課（下松市保健センター）へ申請してください。（「下松市予防接種費用償還払い請求書」は、「予防接種実施依頼書」を送付する時に同封します）

• 下松市予防接種費用償還払い請求書（PDF：315KB）
• 医療機関が発行する領収書の原本（定期予防接種の種類別の料金がわかるもの）
• 接種済みの予診票の原本

振込先口座の金融機関名、口座番号、口座名義人（カナ）が分かるもの（通帳の写しやキャッシュカードの写しなど）

請求書が届いてから振込まで約1ヶ月かかります。また、書類の不備等により振込が遅れる場合がございます。あらかじめご了承ください。

助成金の額は、実際に支払った費用または市の限度額のいずれか低い方の金額です。（ワクチンの種類により限度が異なるため、接種したワクチンごとに金額を比較します。）

対象となる定期予防接種

• ロタウイルス
• B型肝炎
• 小児の肺炎球菌
• ジフテリア・百日咳・破傷風・ポリオ・ヒブ（五種混合（DPT-IPV-HIb）四種混合（DPT-IPV)／二種混合（DT）／三種混合（DPT）ポリオ（IPV））
• 結核（BCG）
• 麻しん風しん（MR）
• 水痘（みずぼうそう）
• 日本脳炎
• ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症（子宮頸がん）
• インフルエンザ（65歳以上または60歳以上65歳未満の一部の対象者）
• 高齢者肺炎球菌（65歳の人または60歳以上65歳未満の一部の対象者）

助成の対象とならないもの

• 対象年齢外の接種
• 定められた接種間隔と異なる接種
• 定められた接種回数を超過した接種
• 上記の「対象となる定期予防接種」以外の予防接種
• 「予防接種実施依頼書」の交付を受けていない、または「予防接種実施依頼書」の有効期間外の接種