更新日：2024年4月4日

介護事業所の指定申請等について

指定申請・更新申請・変更申請等について（市指定事業所共通）

下松市内で地域密着型サービス事業所や居宅介護支援事業等を新たに行う場合は、指定申請の手続きが必要です。 

指定の更新を受ける場合も、更新申請の手続きが必要です。

指定事項等に変更があった場合は、変更内容のわかる指定事項等変更届と変更内容の分かる資料を添付してください。

• 指定申請書　別紙様式第二号（一）裏面あり（エクセル：30KB）
• 指定更新申請書　別紙様式第二号（二）（エクセル：30KB）
• 変更届出書　別紙様式第二号（四）（エクセル：24KB）

添付書類

各サービスごとに必要な添付書類は以下の「サービスの種類別添付書類一覧」の通りです。
必要な様式をダウンロードし、提出書類を添付してください。

• 地域密着型サービスの指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト（エクセル：129KB）
• 居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト（エクセル：28KB）
• 介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト（エクセル：27KB）

【様式一覧】

（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

　・定期巡回・随時対応型訪問介護（エクセル：190KB）　・地域密着型通所介護（エクセル：306KB）　

　・認知症対応型通所介護（エクセル：304KB）　・小規模多機能型居宅介護（エクセル：219KB）　

　・認知症対応型共同生活介護（エクセル：218KB）　

　・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：321KB）

　・居宅介護支援（エクセル：103KB）

（標準様式2）管理者の経歴（エクセル：17KB）

（標準様式3）平面図（エクセル：13KB）

（標準様式4）設備・備品等一覧表（エクセル：14KB）

（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）

（標準様式6）誓約書（別紙(1)～(4)あり）（エクセル：24KB）

（標準様式7）介護支援専門員の氏名及びその登録番号（エクセル：11KB）

（参考様式2-1）代表者の経歴（ワード：39KB）

（参考様式2-3) 計画作成担当者の経歴（ワード：55KB）

（参考様式11) 運営推進会議又は介護医療連携推進会議の構成員（ワード：42KB）

（別紙3)　協力医療機関に関する届出書（エクセル：50KB）

地域密着型介護サービス事業所の指定等に係る記載事項

付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：23KB）

付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）の指定等に係る記載事項（エクセル：44KB）

付表第二号（四）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型）（エクセル：47KB）

付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：36KB）

付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：27KB）

付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項（エクセル：37KB）

居宅介護支援及び介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項

付表第二号（十一）指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：16KB）

付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：16KB）

事業所の廃止・休止・再開・辞退

事業を廃止・休止するときは廃止・休止届出書を、休止した事業所を再開する場合は再開届出書を提出してください。指定の辞退をするときは指定辞退届出書を提出してください。

• 廃止・休止届出書　別紙様式第二号（三）（エクセル：24KB）
• 再開届出書　別紙様式第二号（五）（エクセル：21KB）
• 指定辞退届出書　別紙様式第二号（六）（エクセル：22KB）