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更新日：2025年3月27日
介護給付費の算定に係る体制等の届出について
全ての地域密着型サービス共通
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3-2）（令和7年4月以降）（エクセル：1,015KB）
（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧
定期巡回・随時対応型訪問介護（エクセル：190KB） ・地域密着型通所介護（エクセル：306KB）
認知症対応型通所介護（エクセル：304KB） ・小規模多機能型居宅介護（エクセル：219KB）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：321KB）
サービス別提出書類
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
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加算の種類 |
届出書及び添付書類等 |
様式名 |
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緊急時訪問看護加算 |
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（別紙16） |
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特別管理体制 |
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ターミナルケア体制 |
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| 総合マネジメント体制強化加算 | 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（別紙42) | 届出書(別紙42)（エクセル：37KB） |
| 認知症専門ケア加算 | 認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙12) | 届出書(別紙12)（エクセル：39KB） |
| 口腔連携強化加算 | 口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11） | 届出書(別紙11)（エクセル：36KB） |
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サービス提供体制強化加算 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙14) |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表、有資格者の割合の参考計算書 |
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該当従業者の資格証等の写し |
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地域密着型通所介護
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加算の種類 |
届出書及び添付書類等 |
様式名 |
|---|---|---|
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感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 |
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式、利用延べ人数計算シート |
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| 生活相談員配置等加算 | 生活相談員配置等加算に係る届出書(別紙21) | 届出書(別紙21)（エクセル：34KB） |
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入浴介助体制 |
浴室の平面図等、入浴介助加算(1)の要件である研修を実施または実施することが分かる資料等 |
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| 中重度ケア体制加算 |
中重度者ケア体制加算に係る届出書(別紙22)、利用者の割合に関する計算書(別紙22-2) |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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該当従業者の資格証等の写し |
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生活機能向上連携加算 |
生活機能向上連携加算に関する届出 |
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個別機能訓練体制 |
個別機能訓練体制加算に関する届出書 |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（予定分） |
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該当従業者の資格証等の写し |
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| ADL維持等加算(3) | ADL維持等加算に関する届出書 | 届出書（エクセル：37KB） |
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栄養改善体制 |
栄養改善体制加算に関する届出書 |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（予定分） |
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該当従業者の資格証等の写し |
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口腔機能向上体制 |
口腔機能向上体制に関する届出書 |
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該当従業者の資格証等の写し |
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認知症加算 |
認知症加算に関する届出書(別紙23)、利用者の割合に関する計算書(別紙23-2) |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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サービス提供体制強化加算 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙14-3) |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表、有資格者の割合の参考計算書 |
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該当従業者の資格証等の写し |
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認知症対応型通所介護
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加算の種類 |
届出書及び添付書類等 |
様式名 |
|---|---|---|
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感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 |
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式、利用延べ人数計算シート
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入浴介助体制 |
浴室の平面図等、入浴介助加算(1)の要件である研修を実施または実施することが分かる資料等 |
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生活機能向上連携加算 |
生活機能向上連携加算に関する届出書 |
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個別機能訓練体制 |
個別機能訓練体制加算に関する届出書 |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（予定分） |
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該当従業者の資格証等の写し |
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若年性認知症利用者受入加算 |
若年性認知症利用者受入加算に関する届出書 |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（予定分） |
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栄養改善体制 |
栄養改善体制加算に関する届出書 |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（予定分） |
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該当従業者の資格証等の写し |
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口腔機能向上体制 |
口腔機能向上体制に関する届出書 |
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該当従業者の資格証等の写し |
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サービス提供体制強化加算 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙14-3) |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表、有資格者の割合の参考計算書 |
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該当従業者の資格証等の写し |
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小規模多機能型居宅介護
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加算の種類 |
届出書及び添付書類等 |
様式名 |
|---|---|---|
| 認知症加算 | 認知症加算(1)・(2)に係る届出書(別紙44) | 届出書(別紙44)（エクセル：37KB） |
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若年性認知症利用者受入加算 |
若年性認知症利用者受入加算に関する届出書 |
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看護職員配置加算 |
看護職員配置加算に関する届出書 |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（予定分） |
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該当従業者の資格証等の写し |
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看取り連携体制加算 |
看取り連携体制加算に関する届出書(別紙13) |
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訪問体制強化加算 |
訪問体制強化加算に関する届出書(別紙45) |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（予定分） |
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| 総合マネジメント体制強化加算 |
総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(別紙42) |
届出書(別紙42)（エクセル：37KB） |
| 生産性向上推進体制加算 | 生産性向上推進体制加算に係る届出書(別紙28) | 届出書(別紙28)（エクセル：40KB） |
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サービス提供体制強化加算 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙14-5) |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表、有資格者の割合の参考計算書 |
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該当従業者の資格証等の写し |
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認知症対応型共同生活介護
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加算の種類 |
届出書及び添付書類等 |
様式名 |
|---|---|---|
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夜間支援体制加算 |
夜間支援体制加算に関する届出書(別紙46) |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（予定分） |
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若年性認知症利用者受入加算 |
若年性認知症利用者受入加算に関する届出書 |
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看取り介護加算 |
看取り介護加算に係る届出書(別紙47) |
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| 医療連携体制加算(1) | 医療連携体制加算（(1)）に係る届出書(別紙48) | 届出書(別紙48)（エクセル：35KB） |
| 医療連携体制加算(2) | 医療連携体制加算（(2)）に係る届出書(別紙48-2) | 届出書(別紙48-2)（エクセル：34KB） |
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認知症専門ケア加算 |
認知症専門ケア加算に関する届出書(別紙12-2) |
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| 認知症チームケア推進加算 | 認知症チームケア推進加算に係る届出書(別紙40) | 届出書(別紙40)（エクセル：37KB） |
| 高齢者施設等感染対策向上加算(1)・(2) | 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(別紙35) | 届出書(別紙35)（エクセル：39KB） |
| 生産性向上推進体制加算 | 生産性向上推進体制加算に係る届出書(別紙28) | 届出書(別紙28)（エクセル：40KB） |
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サービス提供体制強化加算 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙14-6) |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表、有資格者の割合の参考計算書 |
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該当従業者の資格証等の写し |
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地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
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加算の種類 |
届出書及び添付書類等 |
様式名 |
|---|---|---|
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日常生活継続支援加算 |
日常生活継続支援加算に係る届出書(別紙37) |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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該当従業者の資格証等の写し |
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| テクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係） | テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(別紙37-2) | 届出書(別紙37-2)（エクセル：40KB） |
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看護体制加算 |
看護体制加算に係る届出書(別紙25-2) |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（予定分） |
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夜勤職員配置加算 |
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に関する届出書(別紙27) |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（予定分） |
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生活機能向上連携加算 |
生活機能向上連携加算に関する届出書 |
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若年性認知症利用者受入加算 |
若年性認知症利用者受入加算に関する届出書 |
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栄養マネジメント体制 |
栄養マネジメント体制に係る届出書(別紙38) |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（予定分） |
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該当従業者の資格証等の写し |
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療養食加算 |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（予定分） |
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該当従業者の資格証等の写し |
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配置医師緊急時対応加算 |
配置医師緊急時対応加算に関する届出書(別紙39) |
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看取り介護体制 |
看取り介護体制に関する届出書(別紙34) |
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認知症専門ケア加算 |
認知症専門ケア加算に係る届出書(別紙12-2) |
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研修修了証書の写し |
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研修計画（加算(2)のみ） |
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| 認知症チームケア推進加算 | 認知症チームケア推進加算に係る届出書(別紙40) | 届出書(別紙40)（エクセル：37KB） |
| 褥瘡マネジメント加算 | 褥瘡マネジメント加算に関する届出書(別紙41) | 届出書(別紙41)（エクセル：34KB） |
| 高齢者施設等感染対策向上加算(1)・(2) | 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書(別紙35) | 届出書(別紙35)（エクセル：39KB） |
| 生産性向上推進体制加算 | 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28) | 届出書(別紙28)（エクセル：40KB） |
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サービス提供体制強化加算 |
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙14-4) |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表、有資格者の割合の参考計算書 |
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該当従業者の資格証等の写し |
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お問い合わせ
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法人番号：2000020352071 適格請求書発行事業者登録番号：T2000020352071
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