更新日：2024年9月19日

地域密着型サービス事業所の指定申請等の手続きについて

指定申請および更新申請について

下松市内で地域密着型サービス事業所の開設を予定している事業者は、開設予定日の1月前までに下松市長に指定の申請を行う必要があります。また、事業者の指定は、原則として6年ごとに更新を受ける必要があります。

指定申請書（第1号様式）（エクセル：34KB）

更新申請書（第7号様式）（エクセル：27KB）

付表1（夜間対応型）（エクセル）

付表2-1（認知デイ単独型・併設型）（エクセル）

付表2-2（認知デイ共用型）（エクセル）

付表3（小規模多機能）（エクセル）

付表4（グループホーム）（エクセル）

付表5（地域密着型特定施設）（エクセル）

付表6（地域密着型特養）（エクセル）

付表7（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所）（エクセル）

付表8（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル）

付表9（地域密着型通所介護）（エクセル）

各種提出書類について

申請にかかる添付書類については、下記を参照ください。

申請にかかる添付書類一覧

提出書類の参考様式について

各種提出書類については、下記の様式を使用してください。参考様式がないものについては任意様式となりますので、各事業者で作成のうえ、添付してください。

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-3）（エクセル：323KB）

勤務体制及び勤務形態一覧表（こちらの各事業所ごとの様式を使用してください）

代表者経歴書（参考様式2-1）（ワード：38KB）

管理者経歴書（参考様式2-2）（ワード：59KB）

計画作成担当者経歴書（参考様式2-3）（ワード：55KB）

事業所平面図（参考様式3）（エクセル：31KB）

居室面積等一覧表（参考様式4）（エクセル：31KB）

設備・備品等一覧表（参考様式5）（ワード：48KB）

随時訪問サービスの委託先（参考様式6）（ワード：39KB）

苦情処理にかかる措置の概要（参考様式7）（ワード：46KB）

サービス提供単位一覧表（参考様式8）（エクセル：32KB）

誓約書（参考様式9）（エクセル：597KB）

介護支援専門員一覧（参考様式10）（ワード：37KB）

運営推進会議等の構成員（参考様式11）（ワード：42KB）

介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要（参考様式12）（ワード）